Gezelschapsdieren Vragenlijst en akkoordformulier Vragenlijst en Akkoord FormulierNaam(Vereist) Voornaam Achternaam Naam Huisdier(Vereist) Telefoonnummer(Vereist)Alternatief TelefoonnummerE-mailadres 1. Heeft uw huisdier gezondheidsklachten?(Vereist) Mijn huisdier heeft geen klachten Verminderde uithoudingsvermogen Hoestklachten Braakklachten Verminderde eetlust Huisdier lijkt meer te drinken Huisdier lijkt meer te plassen Diarree klachten Mijn huisdier heeft andere klachten: toelichting kan hieronder Indien klachten, kunt u dit nog verder toelichten? 2. Gebruikt uw huisdier medicatie?(Vereist) Ja Nee Zo ja; welke medicatie? Zo ja, wanneer was de laatste toediening van het medicijn? 3. Heeft uw huisdier in het verleden problemen gehad tijdens narcose/sedatie?(Vereist) Niet van toepassing Ja Nee Zo ja, kunt u dit toelichten?4. Zijn er, voor zover u bekend, andere bijzonderheden? Ja Nee Zo ja, wilt u deze toelichten?5. Is uw dier minder dan een jaar geleden gevaccineerd?(Vereist) Ja Nee 7. Geeft u toestemming voor het verwijderen van gebitselementen?(Vereist) N.v.t. (Huisdier komt niet voor gebitsbehandeling) Ja Nee 8. Wilt u dat wij bloedonderzoek doen voorafgaand aan de ingreep?(Vereist) Ja Nee 7. Heeft u nog vragen?8. Datum(Vereist) Dag Maand Jaar 9. Akkoord Verklaring(Vereist) U verleent toestemming voor de ingreep bij uw huisdier U verklaart op de hoogte te zijn van de risico's en complicaties van de ingreep U verklaart op de hoogte te zijn van de financiele gevolgen Δ
